아이가 최근 충동적이거나 산만한 행동을 반복해서 보여 병원을 찾게 되었습니다. 첫 진료를 받고 ADHD 가능성이 있다는 설명을 들은 순간, 치료비와 검사비가 얼마나 들까 걱정이 앞섰습니다.
특히 실비보험이 적용될지 궁금했는데, 막상 보험사에 물어보려 해도 어디까지 보장되는지 애매한 경우가 많았습니다. 저도 직접 청구해보면서 알게 된 내용과 주의사항을 정리해 보았습니다. 처음 접하는 분들도 쉽게 이해할 수 있도록 상세히 설명드리겠습니다.
ADHD 실비보험 청구, 가능한가요?
결론부터 말씀드리면 실비보험으로 일부 청구는 가능합니다. 특히 2016년 이후 가입한 실손의료보험(2세대 실비)이라면, 진료비와 약값 일부가 청구 대상이 됩니다.
단, ADHD 진단을 위한 초기 검사(CAT, CNS 등)는 대부분 비급여 항목으로 실비 청구가 되지 않습니다. 따라서 보험이 있다고 해서 모든 항목이 보장되는 것은 아니라는 점을 먼저 이해해야 합니다.
저의 경우 태아보험에 ADHD 진단비가 있었는데, 이 부분을 유용하게 사용해볼 수 있었습니다. 보험보장 내용을 잘 모르신다면, 보험사 고객센터를 통해서 증권을 이메일로 받아볼 수 있으니 이 점을 참고하시기 바랍니다.
진료비와 검사비, 보장 항목 구분하기
제가 경험한 바에 따르면, 초진 진료비나 이후의 진찰료, 약값은 보험으로 청구가 가능했습니다.
저희 아이는 월 2회 정도 병원에 가고 약을 처방받고 있는데, 진료비는 건당 1만원 내외, 약값도 5천원~1만원 정도입니다. 이런 비용은 부담되지 않게 처리되고 있지만, CAT 검사와 같은 심층 진단은 병원마다 20만원에서 40만원 가까이 청구되며, 이는 실비에서 보장되지 않아 부담이 되었습니다.
실비보험 청구를 위한 조건 정리
기본적으로 2016년 이후 가입한 실비보험이어야 하며, 비보험 진료 항목은 제외됩니다. 보험 진료로 청구가 가능한 항목은 진찰료, 약값, 처방전 발행 비용 등입니다.
특히 진단서에 국제질병분류코드인 F90.0이 명시되어야 보험사 심사에서 수월하게 통과됩니다. 병원에 따라 진단 코드를 다르게 적는 경우가 있으므로, 진단서 발급 전 확인이 꼭 필요합니다.
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실비 청구 이력이 보험 갱신에 영향을 줄까?
많은 분들이 실비보험 청구를 하면 나중에 보험 갱신이 거부되거나 보험료가 오를까봐 걱정하시는데, 저희도 동일한 걱정을 했지만 보험사에 문의한 결과, 청구 이력과 갱신 거절은 무관하다는 설명을 들었습니다.
다만 중요한 점은, 현재 실비가 정비되기 전이라면 보험 정비 여부를 먼저 고려하는 것이 좋습니다.
정신과 진료 이력이 남으면 보험 가입이 어려울까?
여기서 꼭 짚고 넘어가야 할 부분은, 정신과 혹은 발달지연 등의 진단 이력이 있으면 추후 보험 가입에 매우 불리하게 작용한다는 점입니다. 저 역시 보험 설계사와 상담하며 알게 된 내용인데, 성인 보험을 준비하는 시점에서는 이미 이력이 보험사에 공유돼 가입 자체가 불가능해질 수 있습니다.
그래서 현재 어린 자녀가 정신과 치료를 받고 있다면, 지금 시점에서 성인 보험(무해지 환급형, 비갱신형)을 미리 준비해두는 것이 가장 현실적인 대비 방법입니다.
실비 청구를 위한 필수 서류 정리
저희가 실비 청구를 진행할 때 보험사에서 요청받은 서류는 다음과 같습니다. 진단서(F90.0 명시), 진료비 세부내역서, 진료비 영수증, 약국 영수증, 처방전, 검사 결과지 등입니다.
대부분 병원에서 요청하면 발급해주며, 보험사 앱을 통해 모바일로 간단하게 제출할 수 있어 비교적 수월하게 진행되었습니다. 청구 후 3일 이내에 보험금이 지급되었고, 진료비의 70% 내외 금액이 환급되었습니다. 단, 비급여 검사비는 제외되었습니다.
ADHD 실비 청구, 결국 보험 정비가 핵심
지금 실비보험이 있다면 진료비 일부는 보장받을 수 있지만, 진단 이력이 남는 이상 보험 정비는 반드시 고려해야 할 문제입니다. 보험 정비의 핵심은 ‘비갱신형, 무해지 환급형 담보’를 중심으로 구성하고, ADHD처럼 실비로는 보장받기 어려운 중장기 치료에 대비할 수 있도록 하는 것입니다.
실비는 급한 순간에 유용하지만, 이후 유병자 전용 실비보험밖에 선택지가 없을 수 있으니 현재 상태에서 보험 전문가와 함께 정비 상담을 받아보는 것이 좋습니다.
실비가 있다고 해서 모든 게 해결되는 것이 아닙니다. 저 역시 직접 청구하고, 거절되고, 다시 알아보면서 많은 것을 배웠습니다. 아이가 진료를 받는 이 순간, 보험이라는 방패가 얼마나 중요한지를 몸소 느꼈습니다.
실비가 있으시다면 활용하시되, 없다면 하루라도 빨리 준비하셔야 합니다. 그리고 무엇보다 진단 이력이 남기 전, 지금 준비하는 것이 아이를 위한 최선의 보호입니다.
